临床技能系列文章14：镇静与镇痛
重症监护ABC系列文章：
10.心肺复苏
11.致命的心律失常
12.少尿和急性肾衰竭
13.重症病人的运送
镇静与镇痛
目的：
缓解焦虑
尽量确定合适的镇痛深度
保障睡眠
增强对气管插管和呼吸机的耐受性。人机对抗会使某些模式的通气效果大打折扣。
允许进行一些监测、治疗操作
控制颅脑损伤患者的颅内压
减少并发症（如机械通气时间延长，ICU住院时间延长等）
镇静深度
患者往往在通气早期需要更深的镇静深度，而当情况改善后则可予以较浅的镇静深度。当使用更易耐受的通气模式和更精良的呼吸机设备时，可允许予以患者更浅的镇静深度。同样，更佳的护理和更舒适的环境，也可减少对镇静的依赖。
正如每位病人都需要确定一个目标血压一样，每位病人都必须建立一个镇静目标或镇静终点。并应根据镇静需要量的变化，经常地评估镇静终点。另外很重要的一点是，要定期评估、记录镇静的深度和对治疗的反应。
推荐使用Richmond躁动与镇静评分（表1）来评估和记录镇静水平。
过深的镇静水平可引起更多镇静剂的副作用和延长脱机时间，并可能引发停药反应。过浅的镇静则可导致患者呼吸、血流动力学和精神心理上的不良反应，并且更易发生患者自行拔除气管插管、输液管路等危险的意外事件。
若患者处于深度镇静仍不能耐受机械通气，必要时可予肌松剂，尤其是在插管早期气道反应更强烈时。当患者未达到深度镇静时，不能予以肌松剂。每隔一段时间（至少一天2次），应停用肌松剂以评估患者的镇静深度。
药物与剂量
如何给药往往比给何种药更重要。对于特定患者，在特定的时间，应该通过滴定式治疗调整到特定的镇静深度。一般来说，目标是减少单位时间内的镇静剂用量，以减少药物蓄积的风险。给药可以是静脉快速推注或者持续静脉输注。对于能逐步耐受和已耐受气管插管的患者，可优先采用间断镇静，这样可允许医务人员完成一些有刺激性的医疗操作和保障患者的足够睡眠。而对于那些更躁动的患者，或者仍处于疾病严重期的患者，优先采用持续静脉输注给药，并且要定期评估意识水平。未插管，并且有低氧血症的躁动患者，镇静变得十分棘手，因为镇静可导致呼吸抑制的风险。小剂量氟哌啶醇肌注（每次1～2mg），常能缓解躁动，并且对呼吸抑制极小。也可使用小剂量的咪达唑仑（1～3mg）快速静推，并且密切观察呼吸变化。
持续镇静药物
尽管有很多合适的供选方案，丙泊酚和“咪达唑仑+吗啡”仍是持续镇静最常用的选择。没有哪种单独用药或联合用药方案在任何患者、任何情形下都适用。
麻醉诱导药物
这些药物都是快速起效的镇静药物，常用来进行气管插管，包括丙泊酚、硫喷妥钠和依托咪酯。后者被认为引起的血流动力学不稳定较少，可能适用于绝大多数危重病患者。当然并不是只有危重病患者需要更小剂量的药物来诱导麻醉，只不过这些患者对这些药物引起的血流动力学的不良反应（主要是血管扩张和轻度的心肌抑制）更加敏感。
依托咪酯
剂量：0.1～0.2 mg/kg。如果患者血流动力学不稳定，应减量使用。
可能导致注射时疼痛感、过敏反应、不自主运动。
长期使用可导致肾上腺皮质功能抑制和死亡率增加。
肌松剂
牢记：
肌松剂本身没有任何镇痛或镇静作用，必须在足够的镇静后使用，避免造成患者神志清楚而身体被麻痹。
琥珀胆碱.
插管时使用，以快速提供良好的喉部视野。
剂量：1 mg/kg
多种副作用，包括：心动过缓，钾离子释放，过敏反应，呼吸暂停，恶性高热。
避免在高钾或血钾迅速升高时使用，如肾功能衰竭，烧伤或大面积肌肉损伤时。
另一个可选方案是使用大剂量的非去极化肌松剂（如罗库溴铵 0.9 mg/kg），这类药物起效时间相对稍长，但仍可提供良好的插管条件。同时，大剂量给药会使药物作用时间延长，如果期间无法插管甚至无法通气，则会带来严重后果。
罗库溴铵
使用：
非紧急插管时剂量：0.6mg/kg，紧急插管时剂量：0.9mg/kg。
间断静脉快速推注：0.2mg/kg。
持续输注：0.5mg/kg/hr。
优先采用间断给药，常用于需要快速起效时，如插管后建立通气和帮助恢复一些突发临床变化后的通气，如阻塞或咬住气管插管。患者接受生理冲突较大的通气模式时，常需要使用持续给药。
缺点：
蓄积
长时间给药会导致肌肉萎缩，促进神经病变和推迟脱机时间。
觉醒的风险
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